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【症状と経過について】
















【全身状態】
該当するものを全てお選びください
半年間の間に5kg以上の体重の減少があった半年間の間に5kg以上の体重の増加があった微熱が続く事があるアレルギー体質アトピー体質理由もなく全身にかゆみがある

【精神状態】
該当するものを全てお選びください
イライラしている気が張り詰めている不安だ悲しい落ち着かない憂鬱だ

【喉】
咳や痰が出る場合、該当するものを全てお選びください
1週間以上続いている咳が出る痰(透明・白・黄色)乾いた咳胸がゼーゼーする咳胸の違和感や痛みを伴う咳夜間や明け方に起きやすい

※咳が悪化する誘因に当てはまるもの全てお選びください
冷たい空気埃を吸い込む風邪を引いた後運動する季節の変わり目

【胸】
該当するものを全てお選びください
胸焼けつまり胸の痛み寝ると息苦しくなる

【胃腸】
該当するものを全てお選びください
比較的もたれやすい油分の多い食事をとった後にもたれやすい胃腸が弱い吐き気嘔吐してしまう時がある食欲不振膨満感上腹部やみぞおち、腰背部ににぶく持続的な痛みがある空腹時に痛みがある食後に痛みがある

【手足】
該当するものを全てお選びください
左右の同じ関節痛の腫れがある朝起きたときに関節のこわばりがある

【皮膚】
該当するものを全てお選びください
乾燥じくじくかゆみ色素沈着浸出液が出ている

【睡眠】

該当するものを全てお選びください
良く眠れている寝つきが悪い眠りが浅い途中で目が覚める熟睡できない早朝覚醒

【排便】

該当するものを全てお選びください
硬い普通やわらかい便秘水様下痢下痢便秘と下痢の繰り返し

【月経】
初経才・閉経
最終月経は西暦月頃

出血期間日間・出血量
分娩

該当するものを全てお選びください
月経不順PMS(月経前症候群)月経痛経血の塊ピル使用

【嗜好品】
比較的好むものを全てお選びください
甘いもの辛いもの酸っぱいもの苦いもの塩辛いもの味付けの濃いもの揚げ物やスナック菓子野菜海藻類牛乳果物

■お酒を飲む場合はご選択下さい
回・量合相当

■たばこについて
過去に吸っていた
才~
現在吸っている
才~ 1日

【生活環境】
当てはまるものを全てお選びください
多忙外食が多い早食い過食傾向夕食は21時以降が多い間食する
■1週間にどの程度どの様な運動をされていますか?
週に

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