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男性　　　　女性

設問1/60： 元気がありますか？　※必須

選択してください1．まったく元気がない2．あまり元気がない3．少し元気がある4．ある程度元気がある5．かなり元気がある

設問2/60： 疲れやすいですか？　※必須

選択してください1．まったく疲れない2．少し疲れやすい3．やや疲れやすい4．とても疲れやすい5．かなり疲れやすい

設問3/60： 息切れしますか？　※必須

選択してください1．まったく息切れしない2．まれに息切れする3．ときどき息切れする4．よく息切れする5．いつも息切れする

設問4/60： 動悸(どうき)（脈が速い）がありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに動悸がする3．ときどき動悸がする4．よく動悸がする5．いつも動悸がする

設問5/60： めまいや立ちくらみがありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにある3．ときどきある4．よくある5．いつもある

設問6/60： 静けさが好きで、人と話しをするのが億劫（おっくう）になりますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに億劫になる3．ときどき億劫になる4．よく億劫になる5．いつも億劫になる

設問7/60： 話し声は弱々しいですか？　※必須

選択してください1．かなり大きい2．少し大きめ3．普通だ4．少し弱々しい5．かなり弱々しい

設問8/60： もの忘れをしますか？　※必須

選択してください1．まったくしない2．まれにもの忘れする3．ときどきもの忘れする4．よくもの忘れする5．いつももの忘れする

設問9/60： 憂鬱(ゆううつ)になったり、気が沈む感じがありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに憂鬱になる3．ときどき憂鬱になる4．よく憂鬱になる5．いつも憂鬱になる

設問10/60： 精神が緊張したり、イライラしますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに緊張やイライラがある3．ときどき緊張やイライラがある4．よく緊張やイライラがある5．いつも緊張やイライラがある

設問11/60： 感傷的になったり、涙もろいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに感傷的になる3．ときどき感傷的になる4．よく感傷的になる5．いつも感傷的で涙もろい

設問12/60： 怖がりやすく、不安感がありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し不安感がある3．やや不安感がある4．とても不安感がある5．かなり不安感がある

設問13/60： 脇(わき)の下方が張って痛みますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し張って痛む3．やや張って痛む4．とても張って痛む5．かなり張って痛む

設問14/60： 胸が重苦しかったり、腹が張ったりしますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにある3．ときどきある4．よくある5．いつもある

設問15/60： 無意識によくため息をつきますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにため息をつく3．ときどきため息をつく4．よくため息をつく5．いつもため息をつく

設問16/60： 体や手足が重だるく感じますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに重だるい3．ときどき重だるい4．よく重だるい5．いつも重だるい

設問17/60： 手のひらや足の裏がほてりますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しほてる3．ややほてる4．とてもほてる5．かなりほてる

設問18/60： 夏でも手足が冷えますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し冷える3．やや冷える4．とても冷える5．かなり冷える

設問19/60： 背中・腹部・腰・膝などが冷えますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し冷える3．やや冷える4．とても冷える5．かなり冷える

設問20/60： 寒がりで、人より厚着を好みますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し寒がり3．やや寒がり4．とても寒がり5．かなり寒がり

設問21/60： 顔や体のほてりを感じますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しほてりを感じる3．ややほてりを感じる4．とてもほてりを感じる5．かなりほてりを感じる

設問22/60： 寒さに弱いですか（冬の寒さ・夏のエアコンなど）？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し寒さに弱い3．やや寒さに弱い4．とても寒さに弱い5．かなり寒さに弱い

設問23/60： 人より風邪を引きやすいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し引きやすい3．やや引きやすい4．とても引きやすい5．かなり引きやすい

設問24/60： 風邪をひいていないのに、くしゃみが出ますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにある3．ときどきある4．よくある5．いつもある

設問25/60： 風邪をひいていないのに、鼻水が 出たり、鼻がつまったりしますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにある3．ときどきある4．よくある5．いつもある

設問26/60： 季節の変わり目・温度の変化・いやなにおいなどによって息苦しくなることがありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにある3．ときどきある4．よくある5．いつもある

設問27/60： 何もしていないのに汗をかきますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにある3．ときどきある4．よくある5．いつもある

設問28/60： おでこが脂っぽいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し脂っぽい3．やや脂っぽい4．とても脂っぽい5．かなり脂っぽい

設問29/60： 皮膚やくちびるが乾きやすいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し乾きやすい3．やや乾きやすい4．とても乾きやすい5．かなり乾きやすい

設問30/60： 過敏症ですか（薬、食べ物、花粉、季節、気候など）？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し過敏症ぎみ3．やや過敏症4．とても過敏症5．かなり強い過敏症

設問31/60： 蕁麻疹(じんましん)が出やすいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに出る3．ときどき出る4．よく出る5．いつも出る

設問32/60： 皮膚に赤紫色の点状・斑状のうっ血斑が出ますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに出る3．ときどき出る4．よく出る5．いつも出る

設問33/60： 気がつかないうちに、皮膚に青あざができますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにできる3．ときどきできる4．よくできる5．いつもできる

設問34/60： 皮膚を掻(か)くと赤くなったり、跡がつきますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問35/60： くちびるの色が、人より赤いですか？　※必須

選択してください1．赤くない2．少し赤い3．やや赤い4．とても赤い5．かなり赤い

設問36/60： 頬(ほお)に毛細血管が見えますか？　※必須

選択してください1．見えない2．少し見える3．やや見える4．とても見える5．かなり見える

設問37/60： どこか体に痛みがありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し痛みがある3．やや痛みがある4．とても痛みがある5．かなり痛みがある

設問38/60： 頬が赤く、ほてりを感じますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問39/60： 鼻が脂っぽく、テカリがありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問40/60： 顔色が暗く、しみができやすいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問41/60：にきびや吹き出物ができやすいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問42/60： 上瞼(うわまぶた)がむくみやすいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しむくみやすい3．ややむくみやすい4．とてもむくみやすい5．かなりむくみやすい

設問43/60： 目の下にくまができやすいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しできやすい3．ややできやすい4．とてもできやすい5．かなりできやすい

設問44/60： 目の乾燥感がありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問45/60： くちびるが黒ずんでいますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し黒ずんでいる3．やや黒ずんでいる4．とても黒ずんでいる5．かなり黒ずんでいる

設問46/60： 口や咽(のど)が乾きますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少し乾きやすい3．やや乾く4．とても乾く5．かなり乾く

設問47/60： 咽(のど)に何かつまっているという違和感がありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにある3．ときどきある4．よくある5．いつもある

設問48/60： 口臭(こうしゅう)や口が苦い感じがありますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しある3．ややある4．とてもある5．かなりある

設問49/60： 口の中がねばつきますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しねばつく3．ややねばつく4．とてもねばつく5．かなりねばつく

設問50/60： 舌苔が厚く、べっとりしていますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問51/60： ふだん、痰(たん)が多いですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれに痰が出る3．ときどき痰がでる4．よく痰がでる5．いつも痰がでる

設問52/60： 冷たいものをとると、体の調子が悪くなりますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問53/60： 自然環境や社会環境の変化に柔軟に順応できますか？　※必須

選択してください1．しっかり対応できる2．ある程度対応できる3．少しは対応できる4．あまり対応できない5．対応できない

設問54/60： 不眠がちですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問55/60： 冷たいものをとると、下痢をしますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問56/60： 便がねばついて、排便後もすっきりしない感じがしますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問57/60： 便が硬く、便秘しやすいですか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問58/60： お腹が太ってブヨブヨしていますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

設問59/60： 排尿時、尿道に熱さを感じ、色の濃い尿が出ますか？　※必須

選択してください1．まったくない2．まれにある3．ときどきある4．よくある5．いつもある

設問60/60： おりものの色は黄色いですか？（女性）・陰嚢(いんのう)が湿っぽい感じがしますか？（男性）　※必須

選択してください1．まったくない2．少しその傾向がある3．ややその傾向がある4．とてもその傾向がある5．かなりその傾向がある

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